財団法人　宮城県成人病予防協会【中央診療所】

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お問い合わせ・お申し込み

団体様・事業者様用

事業所名・団体名
※半角カタカナは使用しないでください
ふりがな
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受診希望コースと
受診希望人数
一泊二日ドック 人
人間ドック 人
定期健康診断Aコース 人
定期健康診断Bコース 人
生活習慣病健診Cコース 人
採用時健診 人
VDT健診（配置前健診） 人
VDT健診（配置後健診） 人
※半角英数字で入力してください
希望受診日程 平成 年 月 日 〜 月 日まで
（例：平成 17 年 10 月 15 日 〜 10 月 30 日まで）
※半角英数字で入力してください
ご担当者名 （例：山田　太郎）
※半角カタカナは使用しないでください
ふりがな （例：やまだ　たろう）
※半角カタカナは使用しないでください
事業所名・団体の連絡先
郵便番号 - ※半角数字
住所
※半角カタカナは使用しないでください
電話番号 - - ※半角数字
メールアドレス
（例：xxxxxxxx@mygsji.or.jp）
※半角英数字で入力してください
清算方法・支払い方法 会社へ請求（後日一括請求）
検査終了時に支払い（個人単位）
お見積もりの有無 必要とする
必要としない
オプション追加希望
※半角カタカナは使用しないでください
その他質問・メッセージ
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ご記入ありがとうございました。
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※土日祝日を除き、３営業日以内にメールかお電話で係の者からお返事・ご回答を差し上げます。

個人様用

お名前 （例：山田　太郎）
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ふりがな
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生年月日 年 月 日
受診希望コース 一泊二日ドック
人間ドック
定期健康診断Aコース
定期健康診断Bコース
生活習慣病健診Cコース
採用時健診
VDT健診（配置前健診）
VDT健診（配置後健診）
希望受診日程 平成 年 月
連絡先
郵便番号 - ※半角数字
住所
※半角カタカナは使用しないでください
電話番号 - - ※半角数字
メールアドレス
（例：xxxxxxxx@mygsji.or.jp）
※半角英数字で入力してください
オプション追加希望
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その他質問・メッセージ
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